Annoncer le sinistre pour les assurés

Veuillez nous détailler ce qu’il s’est passé

Assuré

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Détails concernant l'accident

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Heure

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Numéro de plaque de votre véhicule impliqué (Champ obligatoire)

Déroulement (Champ obligatoire)

Responsable

Est-ce qu' une faute à été commise?

Oui

No

RC à déterminer

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Téléphone

Si oui, de quelle nature

2. Personne Retirer

Coordonnées 2ème personne

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Prénom

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Code postal

E-Mail

Téléphone

Si oui, de quelle nature

3. Personne Retirer

Coordonnées 3ème personne

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Prénom

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Lieu

Code postal

E-Mail

Téléphone

Si oui, de quelle nature

Rapport de police

Est-ce qu'un rapport de police a été établi?

Oui

No

Si oui, par qui?

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Prénom

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Code postal

Lieu

E-Mail

Téléphone

Poste de police

Témoins

Y-a-t'il des témoins?

Oui

No

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Prénom

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Lieu

Code postal

E-Mail

Téléphone

2. Personne Retirer

Coordonnées 2ème personne

Nom

Prénom

Rue

Lieu

Code postal

E-Mail

Téléphone

3. Personne Retirer

Coordonnées 3ème personne

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Prénom

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Lésions corporelles

Y-a-t'il des lésions corporelles?

Oui

No

Qui a été blessé?

Nom

Prénom

Rue

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Lieu

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Nature des lésions

Médecin traitant ou hôpital

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Code postal

Lieu

2. Personne Retirer

Coordonnées 2ème personne

Nom

Prénom

Rue

Code postal

Lieu

E-Mail

Téléphone

Nature des lésions

Médecin traitant ou hôpital

Nom

Prénom

Rue

Code postal

Lieu

3. Personne Retirer

Coordonnées 3ème personne

Nom

Prénom

Rue

Code postal

Lieu

E-Mail

Téléphone

Nature des lésions

Médecin traitant ou hôpital

Nom

Prénom

Rue

Code postal

Lieu

Dommages matériels

Y-a-t'il dommages matériels?

Oui

No

Quels sont les objets endommagés?

Quelle est la nature des dommages?

Propriétaire?

Nom

Prénom

Rue

Code postal

Lieu

E-Mail

Téléphone

Numéro de plaque

Quel est le montant des dommages (estimation)

2. Personne Retirer

Coordonnées 2ème personne

Nom

Prénom

Rue

Code postal

Lieu

E-Mail

Téléphone

Numéro de plaque

Quel est le montant des dommages (estimation)

3. Personne Retirer

Coordonnées 3ème personne

Nom

Prénom

Rue

Code postal

Lieu

E-Mail

Téléphone

Numéro de plaque

Quel est le montant des dommages (estimation)

Rapport de service

Le blessé/lésé travaille-t-il pour votre compte?

Oui

No

Si oui, était-il en service au moment de l'accident?

Oui

No

Demande d'indemnisation

Des demandes en dommages-intérêts ont-elles déjà été formulées?

Oui

No

Par qui?

Nom

Prénom

Rue

Code postal

Lieu

E-Mail

Téléphone

Coordonnées 2ème personne

Pour quel montant

2. Personne Retirer

Nom

Prénom

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Pour quel montant

3. Personne Retirer

Coordonnées 3ème personne

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Pour quel montant

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