Schaden melden für Versicherungsmitglieder

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Versicherungsmitglied

Versicherungsmitglied (Pflichtfeld)

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Ihre Kontaktdaten:

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Unfallangaben

Unfalldatum (Pflichtfeld)

Zeit

Unfallort (Pflichtfeld)

Beteiligtes Fahrzeug (des Mitgliedes), Kontrollschild Nr. (Pflichtfeld)

Unfallhergang (Pflichtfeld)

Verschulden

Trifft jemand ein Verschulden?

Ja

Nein

Unklar

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Inwiefern

2. Person Entfernen

Daten 2. Person

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Inwiefern

3. Person Entfernen

Daten 3. Person

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Inwiefern

Polizeirapport

Ist ein Polizeirapport erstellt worden?

Ja

Nein

Wenn ja, von wem?

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Polizeistelle

Zeugen

Gibt es Zeugen?

Ja

Nein

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Telefon

2. Person Entfernen

Daten 2. Person

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Vorname

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PLZ

E-Mail

Telefon

3. Person Entfernen

Daten 3. Person

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Vorname

Strasse

Ort

PLZ

E-Mail

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Personenschäden

Gab es Personenschäden?

Ja

Nein

Wer wurde verletzt?

Name

Vorname

Strasse

PLZ

Ort

E-Mail

Telefon

Art der Verletzungen

Beigezogener Arzt oder Spital

Name

Vorname

Strasse

PLZ

Ort

2. Person Entfernen

Daten 2. Person

Name

Vorname

Strasse

PLZ

Ort

E-Mail

Telefon

Art der Verletzungen

Beigezogener Arzt oder Spital

Name

Vorname

Strasse

PLZ

Ort

3. Person Entfernen

Daten 3. Person

Name

Vorname

Strasse

PLZ

Ort

E-Mail

Telefon

Art der Verletzungen

Beigezogener Arzt oder Spital

Name

Vorname

Strasse

PLZ

Ort

Sachschäden

Gab es Sachschäden?

Ja

Nein

Was wurde beschädigt

Art der Beschädigung

Eigentümer

Name

Vorname

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PLZ

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Telefon

Kontrollschild

Wie hoch wird der Schaden geschätzt

2. Person Entfernen

Daten 2. Person

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Vorname

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E-Mail

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Kontrollschild

Wie hoch wird der Schaden geschätzt

3. Person Entfernen

Daten 3. Person

Name

Vorname

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Kontrollschild

Wie hoch wird der Schaden geschätzt

Angestelltenverhältnis

Steht der Verletzte / Geschädigte in einem Arbeitsverhältnis mit Ihnen?

Ja

Nein

Falls ja, befand sich der Mitarbeiter im Dienst?

Ja

Nein

Schadenersatzansprüche

Sind bereits Schadenersatzansprüche gestellt worden?

Ja

Nein

Von wem?

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Vorname

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E-Mail

Telefon

Daten 2. Person

In welcher Höhe

2. Person Entfernen

Name

Vorname

Strasse

PLZ

Ort

E-Mail

Telefon

In welcher Höhe

3. Person Entfernen

Daten 3. Person

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In welcher Höhe

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